Infecções nosocomiais

© Equipe Editorial Bibliomed

Neste Artigo:

- Introdução
- Fontes de Microorganismos
- Prevenção
- Conclusão
- Referências Bibliográficas

As infecções nosocomiais consumem montanhas de dinheiro em recursos financeiros e causam mais mortes que acidentes automobilísticos. Estatísticas americanas mostram que, anualmente nos EUA, são registrados cerca de 37 mil óbitos por colisões no trânsito versus 88 mil óbitos por infecções adquiridas em ambientes hospitalares. Quando comparados às vítimas de acidentes automobilísticos, os pacientes com infecções nosocomiais possuem um risco de morte 2.4 vezes maior. Dentre estas infecções, merecem destaque àquelas relacionadas aos acessos venosos – tanto pela sua freqüência quanto pelo potencial de gravidade.

Introdução

Em pleno Século XXI, os gastos com as infecções nosocomiais continuam a subir de modo vertiginoso. Nos EUA, dos cerca de 2 milhões de casos registrados a cada ano, aproximadamente 850.000 são infecções relacionadas a acessos venosos (IRAV), sendo 50.000 classificados como bacteremias relacionadas a acessos venosos (BRAV). A maioria destes casos está relacionada a cateteres venosos centrais.

As BRAV possuem um índice de fatalidade de 20% (1 óbito para cada 5 casos), com mortalidade atribuível de 35%. Este termo, “mortalidade atribuível”, significa essencialmente que, daqueles pacientes submetidos à terapia endovenosa e que desenvolveram complicações fatais, em 35% a causa do óbito pode ser atribuída diretamente à presença do cateter endovenoso.

Fontes de Microorganismos

Três sítios são considerados as principais fontes de microorganismos nas IRAV: o ar, a pele e o sangue. Apesar do número de micróbios por metro quadrado de ar variar bastante de acordo com a área do hospital, a contaminação pode ocorrer através da exposição a fluidos corporais contaminando roupas de cama, colchões e curativos.

O tipo de organismo isolado a partir do local de punção venosa e/ou do sangue pode oferecer uma pista valiosa sobre sua fonte: cepas gram-negativas sugerem água ou trato digestivo humano; cepas gram-positivas são mais comuns no solo e podem sugerir a participação de profissionais de saúde como fonte de contágio.

O ar como fonte de patógenos

Os contaminantes em suspensão no ar se depositam nos sítios de punção. Os equipos de soro podem ser contaminados inadvertidamente ao entrarem em contato com o chão ou quando posicionados próximos ao leito de um paciente com incontinência urinária ou fecal.

As mãos dos cuidadores também podem se contaminar durante o banho / higiene do paciente, ou durante a manipulação de curativos ou equipamentos diversos. A manipulação subseqüente do acesso venoso sem uma limpeza correta das mãos poderia contaminar pontos diversos do sistema.

A contaminação a partir do ar pode ocorrer durante atividades simples como a arrumação do leito, espirros, tosses e outros, que colocam em suspensão partículas contendo bactérias. O aumento da atividade eleva o número de partículas em suspensão, criando um ambiente que interfere com as técnicas assépticas, contribuindo para a contaminação.

Para evitar a contaminação do sistema de acesso venoso, o cuidador deve proteger cuidadosamente as feridas infectadas com curativos, evitar a mobilização excessiva da roupa de cama e manter todo o sistema distante do chão. Os sítios de punção devem ser descontaminados friccionando-se a região por 1 minuto com álcool a 70%, ou aplicando-se povidine por 30 segundos. Após a aplicação, deve-se permitir que a solução seque, atingindo seu máximo efeito antimicrobiano. No caso de contaminação de uma de suas partes, recomenda-se a troca de todo o sistema de acesso endovenoso.

Infecções na pele

O álcool a 70% ainda é a solução mais comumente empregada para preparar a pele antes de uma punção venosa. Quando aplicado na forma de fricção por 1 minuto, esta solução é capaz de reduzir em 75% a contagem de microorganismos no local – o equivalente a uma escovação de 12 minutos.

Os microorganismos presentes na pele são constituídos não somente por aqueles que aderem à pele suja, mas também incluem a flora residente que se abriga na profundidade das estruturas epiteliais.

Além da flora residente e contaminantes habituais, os pacientes também se colonizam com microorganismos do ambiente hospitalar. A colonização aumenta rapidamente com o prolongamento da hospitalização. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, e bacilos gram-negativos como Klebsiella, Enterobacter, Serratia e Enterococos (flora intestinal) também podem ser encontrados.

A incontinência fecal aumenta o risco de contaminação externa dos acessos venosos. A saliva, que contem cerca de 100 milhões de microorganismos por mililitro, também pode causar contaminação quando o profissional e/ou o paciente falam durante a punção venosa ou durante a troca de curativos nos locais de venopunção. Por isso recomenda-se uma boa anti-sepsia do campo e dos equipamentos utilizados para punção venosa, e limitar a conversação durante o procedimento para eliminar o risco de contaminação por perdigotos.

Além do álcool a 70%, outros produtos podem ser utilizados para assepsia e anti-sepsia da pele, tais como iodo, povidine e clorhexidina. Os desinfetantes a base de iodo são bastante confiáveis pois oferecem boa atividade bactericida, fungicida e esporicida – mas precisam ser aplicados com fricção e deixados para secar espontaneamente.

Assim como o álcool, a tintura de iodo (iodo a 2% + álcool a 70%) é relativamente barata e acessível. Ela deve ser aplicada no local da punção, do centro para a periferia, por 30 segundos, e deixada para secar por pelo menos 2 minutos. Procedendo-se desta forma, a aplicação de iodo mantém seu efeito antimicrobiano por até 6 horas. Lembre-se de questionar o paciente quanto à possibilidade de alergia ao produto antes da aplicação.

Infecções relacionadas ao sangue

Os locais de venopunção podem ser contaminados com microorganismos de sítios distantes, transportados ou aderidos aos cateteres por qualquer um dos vários mecanismos descritos até aqui.

Deve-se suspeitar sempre de IRAV quando o sangue retirado do cateter venoso apresentar 5 vezes mais microorganismos que uma amostra de sangue do mesmo paciente retirada em uma outra veia periférica.

Prevenção

Cuidados com as soluções de infusão

As soluções endovenosas utilizadas rotineiramente, tais como soro fisiológico 0,9%, ringer lactato e/ou soro glicosado 5%, são consideradas viáveis por apenas 24h após rompimento da embalagem hermeticamente selada.

Para evitar a infusão de soluções contaminadas, todos os frascos devem ser cuidadosamente inspecionados antes de serem ligados ao sistema. Os recipientes devem ser examinados contra um fundo claro e escuro, procurando por fissuras, defeitos, turvamento e partículas em suspensão. Ao serem colocados para infusão, devem ser identificados com data, hora e iniciais do profissional responsável pela administração.

Pseudomonas cepacia, Acinetobacter e Serratia podem crescer no soro glicosado 5%, e, com exceção da Cândida, praticamente todos os microorganismos conseguem proliferar em soluções de soro fisiológico 0,9%. A Candida costuma proliferar principalmente em soluções de aminoácidos e soro glicosado 25%.

Para evitar inflamações locais que podem servir de sítio para proliferação de microorganismos, um detalhe importante deve ser observado: o pH de certas soluções e medicações endovenosas pode irritar o sítio de punção. Por exemplo: o soro glicosado é levemente ácido (pH 4,5 a 5,5), ao passo que as soluções com cloreto de sódio apresentam pH entre 6,8 e 8,5. De um modo geral, as soluções glicosadas devem ser utilizadas como base para infusão de drogas ácidas, e as soluções de cloreto de sódio podem ser empregadas para diluição de medicações alcalina. Muitos antibióticos possuem um pH ácido e permanecem estáveis em soluções glicosadas, mas antibióticos alcalinos como a carbenicilina mostram-se instáveis nestas soluções. A saída mais simples para este tipo de problema consiste em manter-se atento e seguir corretamente as orientações do fabricante antes de administrar medicações endovenosas.

Cuidados com os equipamentos

O risco para IRAV varia de acordo com o equipamento de infusão que está sendo utilizado. As estatísticas mostram que aproximadamente 5% de todos os pacientes com acessos venosos centrais desenvolverão bacteremia – algo como 10 episódios de infecções para cada 1.000 dias cateterismo central.

Toda instituição de saúde deve possuir protocolos e diretrizes claras sobre os cuidados que a serem tomados em relação aos acessos venosos. Os profissionais envolvidos devem possuir uma compreensão adequada de anatomia e fisiologia, das técnicas de acesso vascular, e do manuseio apropriado do equipamento de infusão.

Cuidados com a punção

Duas tentativas de punção realizadas pelo mesmo profissional em um único sítio é considerado o limite razoável para evitar múltiplas punções frustradas e traumas desnecessários ao paciente. Acessos vasculares obtidos em situações de emergência com potencial comprometimento da técnica asséptica devem ser substituídos assim que possível e, no máximo, em 24h.

Os cateteres centrais devem ser radiopacos e sua posição, confirmada radiologicamente. A avaliação radiológica também deve ser obtida caso ocorram dificuldade para lavar ou progredir o cateter, dor ou desconforto após a progressão, ausência de refluxo de sangue e/ou problemas na remoção do fio guia.

Além das avaliações diárias para pesquisar sinais flogísticos, os sítios de punção devem ser protegidos com curativos trocados a cada 48h – ou imediatamente, caso se observe comprometimento da integridade do curativo. Em acessos periféricos cobertos apenas com micropore ou outro tipo de curativo transparente, a proteção pode ser trocada a cada 72h, juntamente com a troca do sítio de punção.

Nos pacientes com suspeita de IRAV centrais, o cateter deve ser removido sobre o fio-guia, colhendo-se o segmento distal do cateter para cultura. Nunca se deve avançar a parte exteriorizada de um cateter central.

A preferência deve ser dada sempre para cateteres de lúmen único, a não ser que exista uma indicação clara e específica para o emprego de cateter de lúmen múltiplo.

Se algum segmento do cateter for positivo para cultura, o cateter deve ser removido, e o local, protegido com um curativo trocado a cada 24h. As trocas de curativos devem ser mantidas até a epitelização do sítio de venopunção.

Cuidados com os sistemas de infusão

Os padrões internacionais estabelecem 5% como um índice aceitável para ocorrência de flebites em ambientes hospitalares. Para manter-se dentro desta faixa estreita, é essencial ter um cuidado extra com o sistema de infusão venosa.

Se os índices em uma determinada instituição ou enfermaria estiverem acima deste limite, pode-se recomendar a troca rotineira dos sistemas de infusão (equipos, three-ways, extensores, etc) a cada 24-48h.

Algumas soluções (p.ex.: nutrição parenteral total [NPT], lípides, hemoderivados) podem determinar trocas mais freqüentes do sistema de infusão. De um modo geral, os sistemas utilizados para infusão de NPT e lípides devem ser trocados a cada 24h, ao passo que os sistemas para hemotransfusão devem ser trocados a cada 4h ou a cada unidade transfundida (o que ocorrer primeiro).

Conclusão

A terapia endovenosa continua sendo o procedimento médico mais freqüente a que os pacientes hospitalizados são submetidos. Técnicas precisas, assépticas e estéreis durante o posicionamento e manutenção dos sítios de venopunção são essenciais para evitar complicações. Pacientes em unidades de cuidados intensivos que desenvolvem pneumonia e infecções urinárias possuem um risco maior para infecções relacionadas aos acessos venosos (IRAV). Além disso, o uso algumas vezes indiscriminado de antibióticos cria um ambiente favorável para o surgimento de microorganismos multirresistentes, aumentando o potencial de gravidade das IRAV. Felizmente, a compreensão e adoção de diretrizes simples e práticas é suficiente para reduzir o risco de IRAV, melhorando sensivelmente a evolução dos pacientes sob terapia endovenosa.

Referências Bibliográficas

1. Darouiche RO, Berger DH, Khardori N, Robertson CS, Wall Jr MJ, Metzler MH, Shah S, Mansouri MD, Cerra-Stewart C, Versalovic J, Reardon MJ, Raad II. Comparison of Antimicrobial Impregnation With Tunneling of Long-term Central Venous Catheters: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2005 August; 242(2): 193–200.
2. Bong JJ, Kite P, Wilco MH, McMahon MJ. Prevention of catheter related bloodstream infection by silver iontophoretic central venous catheters: a randomised controlled trial. J Clin Pathol. 2003 October; 56(10): 731–735.
3. Simon A, Ammann RA, Bode U, Fleischhack G, Wenchel HM, Schwamborn D, Gravou C, Schlegel PG, Rutkowski R, Dannenberg C, Körholz D, Laws HJ, Kramer MH. Healthcare-associated infections in pediatric cancer patients: results of a prospective surveillance study from university hospitals in Germany and Switzerlan. BMC Infect Dis. 2008; 8: 70.
4. Barnacle A, Arthurs OJ, Roebuck D, Hiorns MP. Malfunctioning central venous catheters in children: a diagnostic approach. Pediatr Radiol. 2008 April; 38(4): 363–378.
5. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005; 9(6): R631–R635.
6. Bhutta A, Gilliam C, Honeycutt M, Schexnayder S, Green J, Moss M, Anand KJS. Reduction of bloodstream infections associated with catheters in paediatric intensive care unit: stepwise approach. BMJ. 2007 February 17; 334(7589): 362–365.
7. Lorente L, Santacreu R, Martín MM, Jiménez A, Mora MM. Arterial catheter-related infection of 2,949 catheters. Crit Care. 2006; 10(3): R83.
8. Chatzinikolaou I, Hanna H, Darouiche R, Samonis G, Tarrand J, Raad I. Prospective Study of the Value of Quantitative Culture of Organisms from Blood Collected through Central Venous Catheters in Differentiating between Contamination and Bloodstream Infection. J Clin Microbiol. 2006 May; 44(5): 1834–1835.
9. Diekema DJ, Beekmann SE, Chapin KC, Morel KA, Munson E, Doern GV. Epidemiology and Outcome of Nosocomial and Community-Onset Bloodstream Infection. J Clin Microbiol. 2003 August; 41(8): 3655–3660.
10. Cicalini S, Palmieri F, Petrosillo N. Clinical review: New technologies for prevention of intravascular catheter-related infections. Crit Care. 2004; 8(3): 157–162.
11. Lorente L, Huidobro MS, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Accidental catheter removal in critically ill patients: a prospective and observational study. Crit Care. 2004; 8(4): R229–R233.
12. Öncü S, Özsüt H, Yildirim A, Ay P, Çakar N, Eraksoy H, Çalangu S. Central venous catheter related infections: Risk factors and the effect of glycopeptide antibiotics. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2003; 2: 3.
13. Silva E et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care. 2004; 8(4): R251–R260.
14. Webster J, Clarke S, Paterson D, Hutton A, van Dyk S, Gale C, Hopkins T. Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement: randomised controlled trial. BMJ. 2008 July 19; 337(7662): 157–160.
15. Hugonnet S, Harbarth S, Sax H, Duncan RA, Pittet D. Nursing resources: a major determinant of nosocomial infection? Arch Pediatr Adolesc Med. Author manuscript; available in PMC 2007 November 18.

Copyright © 2009 Bibliomed, Inc.

06 de janeiro de 2009