Evitando a Recidiva no Tratamento Ortodôntico-cirúrgico (Cirurgia Ortognática): Uma visão atual Parte I e II -

Evitando a recidiva no tratamento ortodôntico-cirúrgico (Cirurgia Ortognática): Uma Visão Atual

Autor: Dr. Renato Vita

Introdução

Após qualquer movimentação terapêutica, ortodôntica ou cirúrgica, as estruturas biológicas irão sofrer acomodações, macroscópicas ou microscópicas, adaptando-se à nova biomecânica das estruturas faciais (adaptação funcional).

Quando ocorre uma mudança das estruturas dento-esqueléticas que ultrapassam os limites da adaptação funcional, ocorrendo novamente uma má oclusão, nesta situação ocorreu uma recidiva.

Recidiva em ortodontia e cirurgia ortognática significa que houve um retorno parcial ou total da má oclusão, ou até o surgimento de um novo tipo de má oclusão.

A recidiva em ortodontia e cirurgia é uma das complicações mais temidas pelos profissionais e pacientes. O profissional sente-se frustrado por ter perdido o objetivo do tratamento (curar o paciente de uma má oclusão) e o paciente por ter perdido os benefícios (estéticos, funcionais e psicológicos) que a oclusão normal lhe proporcionaria.

A recidiva, em cirurgia ortognática, pode surgir com vários níveis de gravidade. Poderíamos classificá-la em:

1. Pequena, quando não é necessária uma intervenção terapêutica ocorrendo uma compensação natural.
2. Moderada, quando é necessária uma compensação ortodôntica para o restabelecimento da normalidade.
3. Grande, quando é necessário um retratamento ortodôntico-cirúrgico.
4. Intratáveis, quando não devem ser tratadas, por fatores individuais do paciente, independente da gravidade.

O que causa a recidiva? Como evitar? Estas são perguntas extremamente importantes e que precisam ter uma resposta para que sua incidência seja a mínima possível.

As causas da recidiva podem ser:

1. Por uma falha no tratamento (nas fases de diagnóstico e planejamento, ortodôntico e cirúrgico),
2. Por falta de colaboração do paciente,
3. Por fatores inesperados,
4. Por fatores biológicos desconhecidos.

Acompanhe a continuação desse texto na Parte I.

Evitando a Recidiva no Tratamento Ortodôntico-cirúrgico (Cirurgia Ortognática): Uma Visão Atual – PARTE I

Se você perdeu, confira a Introdução do artigo

PARTE I

I. FALHA NO TRATAMENTO

DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO

Dentro do tratamento podemos encontrar inúmeras causas da recidiva, mas a principal causa é o diagnóstico e planejamento incorreto.

Na fase de diagnóstico e planejamento poderíamos citar como principais causas:

1. Falta de uma avaliação clínica adequada (anamnese e exame físico) Como exemplos, a realização de uma cirurgia ortognática em um pacientes: em fase de crescimento, ou com acromegalia não tratada, ou com hiperplasia condilar ativa ou osteocondroma, ou com reabsorção condilar.

Nos casos de hiperplasia condilar e osteocondroma, uma das possibilidades de tratamento, com resultados excelentes, é a realização concomitante da remoção da patologia da ATM e a realização da cirurgia ortognática, corrigindo a posição das estruturas dento-esqueléticas. Para isto é necessário que o profissional tenha um alto grau de treinamento (WOLFORD, L. M. e colab, 2003). - figuras 1 e 2

Figura 1 - telefrontal pré e pós-operatório (cirurgia de mandíbula, maxila, mento, turbinectomia e condilectomia alta da ATM).

Figura 2 - cirurgia de maxila, mandíbula, mento e condilectomia alta da ATM

2. Ignorar os aspectos funcionais, desrespeitar a inter-relação entre estética, função e estabilidade. Estes três itens estão inter-relacionados a ponto de determinar os padrões faciais. O equilíbrio entre as estruturas musculares, ósseas, articulares, dentais e as funções respiratórias, da fala, mastigatórias e de deglutição, é fundamental para a estabilidade do tratamento. Como exemplos que desrespeitam esta inter-relação podemos citar:

1) Necessidade de recuar a mandíbula, no excesso antero-posterior da mandíbula, mas este recuo irá interferir(diminuindo) com o espaço aéreo por recuo do osso hióide que é ligado ao ventre anterior do músculo digástrico. Nesta situação é importante planejar uma cirurgia para avanço do osso hióide para compensar o recuo da mandíbula (mentoplastia de avanço ou reinserção do músculo digastrico na face vestibular da sínfese da mandíbula)(PROFFIT, W. R. e colab. 1996). - figuras 3 e 4

Figura 3 – perfil pré e pós-operatório.

Figura 4 – telelateral pré e pós-operatório. Cirurgia de mandíbula, mento e inserção do músculo digástrico na face vestibular da mandíbula.

2) Em outra situação comum é a necessidade de recuperar a altura facial, nas deficiências verticais do maxilar. O movimento de abaixamento do maxilar vai contra a força da musculatura mastigatória (inserida na mandíbula) que é muito forte e provocará uma recidiva. Nestas situações, para se obter estabilidade é importante aumentar a dimensão facial anterior e diminuir a posterior, por meio de cirurgia bimaxilar, colocando o centro de rotação do movimento à frente da musculatura (PROFFIT, W. R. e colab. 1996; SARVER, D. M.; WEISSMAN, S. M.; 1993). - figuras 5 e 6

Figura 5 – planejamento com rotação do plano oclusal.

Figura 6 - telelateral pré e pós-operatória

3) Uma outra situação “clássica” é a necessidade de redução vertical do maxilar nos excessos verticais do terço médio da face, onde é necessária a realização de uma osteotomia maxilar com movimento superior ocorrendo uma redução da cavidade nasal. Nestes casos é imprescindível a correção do espaço nasal com a remoção ou redução dos cornetos inferiores (turbinectomia) e a correção do septo nasal. Caso não sejam realizados estes procedimentos a dificuldade de respiração nasal aumentará e o paciente permanecerá com o hábito de respirar pela boca, criando uma falta de estabilidade que pode gerar uma recidiva em longo prazo. - figura 7 e 8

Figura 7 – pré e pós-operatório

Figura 8 – telefrontal pré e pós-operatório (cirurgia reposicionamento superior do maxilar, redução do septonasal e cornetos inferiores, mandíbula e mento)

3. Não planejar a correção de todos os componentes da deformidade nos três planos espaciais (antero-posterior, vertical e transversal). Exemplos: casos cirúrgicos bimaxilares que são tratados com a realização da cirurgia em somente um segmento (ELLIS III, E.; MCNAMARA JR, J. A., 1984).

4. Usar valores cefalométricos como objetivo do tratamento, sem fazer a adaptação necessária para o paciente. JACOBSOM em 1991 descreve que “a decisão final é baseada nas observações clínicas. O planejamento para Cirurgia Ortognática ainda deve ser realizado mais como uma forma de arte do que ciência. Entretanto, sofisticada tecnologia cefalométrica deve servir de auxiliar coadjuvante no diagnóstico de casos ortodônticos-cirúrgicos.”

5. Diagnóstico sem uma integração entre os profissionais principais (ortodontista e cirurgião). É imperativo que ortodontista e cirurgião estejam capacitados para a realização de um tratamento ortodôntico-cirúrgico que envolve a cirurgia ortognática. A integração entre estes dois profissionais é muito importante para a elaboração do diagnóstico, planejamento e execução do tratamento (SARVER, D. M. e SAMPLE, L. B, 1999). Os objetivos do planejamento integrado são: facilitar o tratamento ortodôntico, facilitar o tratamento cirúrgico, minimizar o tempo de tratamento e potencializar resultados estéticos e funcionais. A participação e integração de outros profissionais (Fonoaudiólogo, Psicólogo, Psiquiatra, Otorrinolaringologista, Clínico Geral, Anestesista, Equipe de Enfermagem e outros) é de fundamental importância para o sucesso do tratamento.

6. Falta de um diagnóstico precoce. Pode levar em tratamento de crianças a necessidade de um retratamento na fase adulta(SARVER, D. M.; SAMPLE, L. B, 1999).

7. Não reconhecer os aspectos psicológicos importantes. O paciente pode apresentar problemas mentais que empeçam a compreensão do tratamento e ou dificulte com a colaboração no pré e pós-operatório, podendo criar além da recidiva, complicações extremamente graves (POGREL, M. A.; SCOTT, P., 1994).

ASPECTOS ORTODÔNTICOS

Na fase do tratamento ortodôntico poderíamos citar como principal causa à falta de colocação dos dentes na sua base óssea corretamente (SARVER, D. M.; SAMPLE, L. B, 1999).

a. movimentos que ultrapassem o limite alveolar, provocando a perda óssea e ou reabsorção radicular (HANDELMAN, C. S., 1996). Como exemplos podemos citar: 1) as retrações ortodônticas dos dentes anteriores em processos alveolares muito estreitos. 2) Falha na expansão maxilar ortodôntica em pacientes adultos, promovendo em algumas situações vários problemas: a fratura do processo alveolar, retrações gengivais, reabsorção radicular, necrose da polpa dental e inclinações excessivas dos dentes posteriores. Os limites do ósseo alveolar devem ser respeitados e em algumas situações não será possível chegar à norma cefalométrica ideal. Se a correção de inclinação é imprescindível para a obtenção da estética, função e estabilidade, então nestes casos, cirurgias segmentares serão necessárias. - figura 9

Figura 9 – cirurgia segmentar do maxilar para nivelamento e
correção de inclinação dos incisivos superiores.

b. inclinações incorretas, que sofrerão ação dos tecidos moles durante o processo de acomodação pós-operatória, modificando a posição dos dentes, criando interferências oclusais que muitas vezes podem impossibilitar a correção ortodôntica. Como exemplos clássicos, podemos citar:

1) dentes posteriores superiores que apresentam uma excessiva inclinação vestibular e ou inferiores com excessiva inclinação lingual. Após a cirurgia e remoção dos aparelhos, estes dentes se verticalizam por ação dos tecidos moles, podendo cruzar a oclusão posterior e criar uma mordida aberta anterior, de difícil resolução. - figura 10

Figura 10 – necessidade de verticalização dos dentes posteriores.

2) Os casos tratados com ortodontia compensatória e que durante ou após a compensação se decide que o tratamento é cirúrgico. Para isto será necessária uma nova mecânica ortodôntica, descompensando os dentes e muitas vezes poderemos nos deparar com seqüelas que podem ser irreversíveis, como extrações incorretas.

Em pacientes adultos, quando existe uma discrepância transversal maxilomandibular, o ortodontista tem que verticalizar os dentes posteriores (superiores e inferiores) e a correção da discrepância esquelética transversal será corrigida cirurgicamente por meio de uma expansão ortodôntica-cirúrgica, ou por meio de uma expansão maxilar imediata ou por contração transversal posterior da mandíbula (BETTS, N. e colab. , 1995). - figura 11

Figura 11 – representação esquemática: A) expansão maxilar imediata; B) expansão cirúrgica- ortodôntica e C) contração posterior da mandíbula.

c. extrusão de dentes anteriores para correção de mordidas abertas anteriores em problemas esqueléticos. A extrusão dos dentes anteriores é muito limitada, movimentos excessivos irão recidivar. Nestes casos, o preparo ortodôntico pré-operatório deve alinhar e nivelar os dentes anteriores no sentido de abrir mais a mordida, pois após a cirurgia, qualquer potencial de recidiva nestes dentes irão movimentá-los no sentido de fechar mais a mordida. Quando a curva de Spee é muito acentuada deve ser planejado um alinhamento e nivelamento segmentado e posteriormente o arco será nivelado cirurgicamente, por meio de uma cirurgia segmentar, melhorando a estabilidade da posição dos dentes (SARVER, D. M. e SAMPLE, L. B, 1999). - figura 12

Figura 12 – caso tratado com cirurgia segmentada da maxila para correção
de mordida aberta anterior e má-oclusão de classe III de Angle.

Gostaríamos de sugerir alguns procedimentos simples que auxiliariam no tratamento:

1. Aparatologia ortodôntica correta que facilite o bloqueio maxilomandibular durante o ato operatório. O tratamento ortodôntico deve levar em consideração os procedimentos cirúrgicos que serão realizados e colaborar para sua realização. Alguns cuidados simples, por parte do ortodontista, devem fazer parte do seu planejamento ortodôntico, tais como: aparatologia ortodôntica correta - bráquetes com ganchos (estéticos ou metálicos) e molares com bandas para que possam ser usados no bloqueio maxilomandibular. Colocar os bráquetes 0,5 a 1mm mais para cervical nos dentes anteriores inferiores, para que o cirurgião possa criar uma pequena super correção no “over bite”. Dispositivos palatinos para colocação de barra trans-palatina para servirem de contensão de expansões transversais imediatas, quando planejadas.
2. Correção do tamanho dos dentes. É fundamental a correção de discrepâncias de tamanho de dentes para que se possa obter uma oclusão adequada, com duas arcadas dentárias perfeitamente compatíveis.
   
3. Divergência de raízes em cirurgia segmentada. Para a realização de uma osteotomia inter-dental é necessário um espaço mínimo para não comprometer as raízes. A ortodontia pré-operatória deve criar este espaço divergindo as raízes. - figura 13
   
   
   
   
   
   
   
   
   Figura 13 – divergência de raízes entre incisivos laterais sup. e caninos sup. para realização de cirurgia segmentar do maxilar.
   
   
   
4. Corrigir a linha média dentária com a respectiva base óssea, quando possível. Se isto não for possível o cirurgião deve tomar cuidados especiais para não criar assimetrias do mento,quando o desvio dentário for na mandíbula, ou desvio do septo nasal, quando o desvio dentário se apresentar na estrutura maxilar.
   
5. Fio de nivelamento ortodôntico passivo durante a fase cirúrgica. Deixar pelo menos 02 meses, antes da cirurgia, sem ativação do último fio.
   
6. Ajuste oclusal pré e pós-operatório para evitar interferências oclusias, principalmente na fase pós-operatória, podendo provocar falhas no processo de reparo, principalmente da estrutura maxilar.
   
7. Evitar goteiras no pós-operatório, pois na sua remoção podem alterar a dimensão vertical, modificando um pouco a relação antero-posterior obtida.

ASPECTOS CIRÚRGICOS

Segundo PROFFIT e colab. (1996), os principais fatores cirúrgicos que podem causar uma recidiva são:

1. Emprego de técnicas cirúrgicas indevidas. Técnicas ultrapassadas com maior possibilidade de insucessos.
2. Mobilização óssea deficiente, com tração excessiva de tecidos moles entre os fragmentos ósseos. Por exemplo, a realização de uma expansão maxilar imediata em problemas transversais maxilares maiores que sete milímetros. Em tais situações deve ser feita uma expansão ortodôntica-cirúrgica previamente. (BETTS, N. e colab., 1996). Em grandes movimentos (ex: pacientes sindrômicos) ou com limitações de distensão tecidual (ex: fissurados), podemos utilizar procedimentos de “distração osteogênica” ou distenção tecidual, pois promove o aumento de tecido ósseo e de tecidos moles.
3. Pouco contato entre os fragmentos ósseos, dificultando o processo de reparo e criando uma zona de instabilidade. Na região maxilar, por exemplo, é importante criar áreas de apoio nos pilares nasais e zigomáticos. Quando, pela movimentação da estrutura maxilar, não houver contato ósseo nestas áreas é importante a colocação de enxertos ósseos autógenos para que haja uma continuidade na estrutura, dando a estabilidade final após a reparação óssea. - figura 14
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   Figura. 14 – enxerto ósseo autógeno
   em pilar zigomático.
   
   
4. Falta de controle do posicionamento do côndilo mandibular. O uso de técnicas cirúrgicas que não permitam uma avaliação, durante o ato operatório, da obtenção da relação cêntrica e de sua relação com a oclusão central ou máxima inter-cuspidação (WOLFORD, L. M., 2000).
5. Posicionamento condilar errado. Em suas mais variadas possibilidades (torques lateral e medial, sem contato com a cavidade glenóide, posição muito posterior ou muito anterior)(ARNETT, W. G., 1993).
6. Fixação óssea deficiente. A mobilidade dos fragmentos ósseos após a cirurgia pode mudar a posição das estruturas e até impedir sua união criando uma pseudoartroses. A utilização da técnica de fixação interna rígida é imprescindível em virtude dos benefícios que ela tem em relação à técnica não rígida (WOLFORD, L. M., 2000). - figura 15
   
   
   
   
   
   

7. Figura 15 – Radiografia panorâmica mostrando a fixação interna rígida por meio de placas e parafusos em osteotomia maxilar tipo Lê Fort I, osteotomia sagital bilateral da mandíbula e osteotomia em degrau da sínfese da mandíbula para contração posterior.

PROFFIT e colab. (1996) criaram uma escala de estabilidade em relação ao tipo de cirurgia e a direção do movimento. - figura 16

Figura 16 – escala da estabilidade dos movimentos cirúrgicos.

A impacção maxilar é o movimento mais estável e quando ocorre alguma alteração de movimento, neste tipo de cirurgia, sua direção é no sentido superior, por reabsorção óssea na área da osteotomia.

O avanço mandibular merece uma discussão especial, pois segundo o autor, os movimentos de avanço de mandíbula no sentido horário são mais estáveis que no sentido anti-horário.

MOBARAK e colab. (2001) mostraram que os resultados de estabilidade de tratamento (avanços de mandíbula) são diferentes entre grupos de pacientes faces longas e faces curtas. O grupo com face longa apresentou uma freqüência maior, com maior magnitude de recidiva horizontal e ocorrendo após longo período pós-operatório. Enquanto que o grupo com face curta apresentou-se mais estável, com baixo índice de recidiva, e quando ocorreu foi durante os dois primeiros meses de pós-operatório.

Finalmente, PROFFIT e colab. (1996) colocam como movimentos menos estáveis, o abaixamento do maxilar, pela força que a musculatura mastigatória possui, e a expansão maxilar, pela força que a fibro-mucosa palatina faz para reaproximar os segmentos ósseos.

Comportamento da sutura palatina mediana em crianças submetidas à expansão rápida da maxila: avaliação mediante imagem de tomografia computadorizada

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial

Print ISSN 1415-5419

Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.12 no.3 Maringá May/June 2007

doi: 10.1590/S1415-54192007000300010

ARTIGO INÉDITO

Comportamento da sutura palatina mediana em crianças submetidas à expansão rápida da maxila: avaliação mediante imagem de tomografia computadorizada

Behavior of the midpalatal suture in children submitted to rapid maxillary expansion: evaluation with computerized tomography

Omar Gabriel da Silva Filho^I; Tulio Silva Lara^II; Helena Cristina da Silva^III; Francisco Antônio Bertoz^IV

^IOrtodontista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, HRAC-USP, Bauru/SP
^IIAluno do Curso de Mestrado em Odontologia, Área de concentração Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista, UNESP, Araçatuba/SP. Professor do Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal da Universidade de São Paulo, PROFIS-USP, Bauru/SP
^IIIProfessora Doutora do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília, Marília/SP
^IVProfessor Titular da Disciplina de Ortodontia Preventiva e Professor do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Araçatuba da UNESP, Araçatuba/SP

Endereço para correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: o presente estudo, de caráter prospectivo, objetivou avaliar a imagem da sutura palatina mediana em crianças submetidas à expansão rápida da maxila por meio de tomografia computadorizada, após a fase de contenção.
METODOLOGIA: a amostra constou de 17 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária compreendida entre 5 anos e 2 meses e 10 anos e 5 meses no início do tratamento, provenientes da Clínica de Ortodontia Interceptiva da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal da Universidade de São Paulo (PROFIS-USP), Bauru/SP. Tomografias computadorizadas foram implementadas para avaliar o comportamento da sutura palatina mediana em diferentes momentos do tratamento.
RESULTADOS E CONCLUSÕES: constatou-se que, após um período médio de 8 a 9 meses de contenção com o aparelho expansor, a sutura palatina mediana mostrou-se completamente ossificada, desde a região da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior. Tal informação esclarece o comportamento da sutura palatina mediana frente à expansão rápida da maxila e reitera o senso comum quanto ao caráter biológico do procedimento.

Palavras-chave: Expansão maxilar. Tomografia computadorizada por raio-X. Ortodontia.

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ABSTRACT

AIM: The aim of this prospective study was to evaluate the midpalatal suture in children submitted to rapid palatal expansion with computerized tomography.
METHODS: The sample was comprised of 17 children aged between 5 years and 2 months and 10 years and 5 months, that were submited to rapid palatal expansion. The radiologic aspect of the sutures were evaluated through computerized tomography.
RESULS AND CONCLUSIONS: The tomographic images showed that, after the retention phase (8 to 9 months post-expansion), the midpalatal suture was completely ossified from the anterior to the posterior nasal spine region.

Key words: Palatal expansion technique. X-ray computed tomography. Orthodontics.

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INTRODUÇÃO

A partir da década de 1960, Haas^16,17,18,19 rubricou uma série de artigos referentes à mecânica transversal ortopédica aplicada no arco dentário superior, revelando os seus efeitos histológicos, clínicos e radiográficos induzidos pelo aparelho expansor fixo de ancoragem máxima, dento-muco-suportado. Embora distantes no tempo, estes trabalhos continuam sendo os mais influentes sobre o tratamento da deficiência maxilar. Há muito tempo, temos aplicado a filosofia da expansão ortopédica segundo Haas¹⁸, com considerável fidelidade, já que o aparelho usado na dentadura permanente é quase um clone do aparelho original publicado pelo autor⁴. Mas fomos além da proposta original, aplicando o aparelho ortopédico transversal para os estágios de dentadura decídua e mista (Fig. 1)³². O critério indicativo para a expansão ortopédica passou a ser o diagnóstico estrutural da atresia, independentemente do estágio do desenvolvimento oclusal e que pode estar presente desde a dentadura decídua³³.

O fato é que a expansão ortopédica nos estágios de dentadura decídua e mista pode parecer uma transgressão biológica, para quem não está habituado a esta terapia. Entretanto, para os muitos adeptos dessa filosofia, a prática tem comprovado que a expansão ortopédica em estágios que antecedem a dentadura permanente não induz iatrogenias irreversíveis³⁰. O seu efeito permanente reduz-se a vantagens anatômicas e oclusais, como se comprova na figura 1.

Quando acionado o parafuso, ocorre o afastamento das metades do aparelho, criando-se uma força equivalente à resistência da estrutura esquelética da face⁴⁴, o que leva ao afastamento das metades maxilares^9,14, abrindo a sutura palatina mediana de forma pendular no sentido horizontal. A sutura apresenta maior abertura na região da espinha nasal anterior (ENA) quando comparada à região da espinha nasal posterior (ENP)^{10,18,34,41,43}, em decorrência dos pilares posteriores de sustentação da maxila na base do crânio, como por exemplo os processos pterigóides do osso esfenóide.

O distanciamento dos processos maxilares provoca ainda o abaixamento da maxila, com possível deslocamento no sentido anterior^{15,20,31,36,43}, induzindo no plano sagital a rotação horária da mandíbula^{5,6,18,20,29,31,36,42,43} . Este comportamento maxilar no sentido sagital, entretanto, é reversível, não influenciando o padrão de crescimento facial^7,15,20,43.

Em artigo recente³⁴, avaliamos a resposta da sutura palatina mediana durante a expansão rápida da maxila, com o aparelho expansor fixo tipo Haas, em crianças no estágio de dentadura decídua e mista, com tomografia computadorizada. As imagens tomográficas, no nível da sutura palatina mediana (Fig. 2), permitiram diagnosticar que, assim como a espinha nasal anterior, a espinha nasal posterior sofre o impacto da expansão rápida da maxila. As imagens mostraram claramente que a sutura palatina mediana também abriu na sua extremidade mais posterior, contígua aos vigorosos processos pterigóides do osso esfenóide – considerados pilares de resistência à disjunção maxilar. Essa particularidade ainda não havia sido exposta na literatura com material humano. Na maior parte dos pacientes, a sutura palatina mediana abriu de forma piramidal, mas em alguns essa abertura pareceu paralela.

A quantificação do efeito ortopédico sobre a sutura palatina mediana foi realizada com medições nas regiões mais anterior (espinha nasal anterior) e posterior (espinha nasal posterior). As medidas foram realizadas com ferramenta existente no programa de leitura da imagem tomográfica. A média e o desvio-padrão para essas distâncias, antes e após o procedimento de expansão rápida da maxila, podem ser vistos na tabela 1. Pelos dados numéricos, a abertura da sutura palatina mediana no seu limite posterior equivale a 43% da abertura na extremidade anterior.

O resultado exposto na tabela 1 vem corroborar estudos esparsos realizados, que deixam entrever o envolvimento da extremidade posterior da maxila no processo de expansão rápida da mesma. Um dos estudos é biomecânico e usa como metodologia uma duplicação tridimensional do esqueleto craniofacial com 12 anos de idade, onde se mostrou que, do ponto de vista oclusal, as duas metades maxilares separaram-se quase paralelamente²².

Esgotada a fase de ativação do parafuso expansor e finalizada a chamada fase ativa da expansão, inicia-se um período em que o aparelho é mantido passivamente na boca até a completa ossificação da sutura palatina mediana. Este processo de neoformação óssea, avaliado por meio da radiografia oclusal de maxila, pode variar por volta de três a seis meses, quando então, o aparelho expansor é removido e uma placa de contenção removível é instalada, sendo o paciente controlado por mais um ano (Fig. 1). Entretanto, o controle da ossificação da sutura palatina mediana por meio de radiografias oclusais de maxila não alcança a região mais posterior. A sobreposição de estruturas e o caráter bidimensional das imagens comprometem a avaliação da ossificação da sutura palatina mediana em todo o seu trajeto¹³.

Neste sentido, a tomografia computadorizada se reveste de vantagens sobre as radiografias, uma vez que permite a visualização nítida de uma secção do corpo humano, sem a sobreposição de estruturas. Já ficou demonstrado, por meio do exame tomográfico, o que acontece na região da espinha nasal anterior e espinha nasal posterior imediatamente após a fase ativa da expansão. Resta-nos saber se a ossificação da sutura palatina mediana ocorre em toda sua extensão durante a fase de contenção com o aparelho expansor instalado.

PROPOSIÇÃO

Sabendo-se que o rompimento da sutura palatina mediana ocorre desde a espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior³⁴, o objetivo deste estudo consistiu em desvendar, por meio da tomografia computadorizada, se o processo de ossificação da sutura também ocorre em toda sua extensão.

MATERIAL

A amostra utilizada no presente estudo constou de 17 das 18 crianças que compunham o primeiro trabalho³⁴ em que avaliamos a expansão rápida da maxila por meio de tomografia computadorizada. As crianças, sendo 10 do gênero masculino e 7 do gênero feminino, apresentavam uma faixa etária de 5 anos e 2 meses a 10 anos e 5 meses, com idade média de 8 anos e 2 meses no início do tratamento. Estas foram triadas para tratamento ortodôntico na Clínica de Ortodontia Interceptiva da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal da Universidade de São Paulo, PROFIS-USP, Bauru/SP. Apenas um paciente encontrava-se no estágio de dentadura decídua, estando todos os demais no estágio de dentadura mista. Para o tratamento da atresia do arco dentário superior utilizou-se um aparelho expansor fixo dento-muco-suportado tipo Haas (Fig. 1). O protocolo de ativação⁶ consistiu em acionar o parafuso expansor uma volta completa por dia até a obtenção de uma boa morfologia do arco dentário superior, com alguma sobrecorreção.

MÉTODOS

Tomografia computadorizada

Para estudar o comportamento da sutura palatina mediana frente à expansão rápida da maxila, utilizou-se a tomografia computadorizada (Fig. 2, 3, 4), um método de diagnóstico por imagem que permite obter a visualização nítida de uma secção do corpo humano nos três planos do espaço. Todos os pacientes foram submetidos ao exame tomográfico computadorizado três vezes: antes da expansão, imediatamente após a fase ativa da expansão e após a fase de contenção com o aparelho expansor. Foi empregado o aparelho de tomografia computadorizada helicoidal Toshiba, modelo Xvision EX (Toshiba Corporation Medical Systems Company, Otawara-Shi, Japão), fabricado em 1997, trabalhando com 120KV e 100mA, com colimador quadrangular de 0,9mm x 0,9mm, inexistindo a radiação secundária.

Corte axial paralelo ao plano palatino na altura da sutura palatina mediana

Foram realizados cortes axiais de 1mm de espessura, paralelamente ao plano palatino, englobando as regiões dentoalveolar e basal da maxila, até o terço inferior da cavidade nasal (Fig. 4). A extensão escaneada totalizou, aproximadamente, de 36mm a 40mm, portanto, de 36 a 40 cortes. Os dados foram enviados a uma workstation (Silicon Graphics, Toshiba Corporation Medical Systems Company, Otawara-Shi, Japão), ou estação de trabalho independente. Nesse computador, desvinculado do aparelho de tomografia computadorizada que adquiriu as imagens, o software Alatoview (Toshiba Corporation Medical Systems Company) possibilitou a execução de reconstruções de cortes axiais paralelos ao plano palatino ao nível da sutura palatina mediana (Fig. 4).

Os cortes tomográficos foram avaliados morfologicamente pelos autores que, em comum acordo, diagnosticaram o comportamento da sutura palatina mediana após a fase de contenção, por volta de 8 a 9 meses com o aparelho expansor fixo. Além do diagnóstico visual, a distância aberta no extremo anterior da sutura palatina mediana e a região da espinha nasal posterior foram medidas com auxílio de ferramenta de medição existente no próprio programa para a leitura das tomografias. Foram calculados a média e o desvio-padrão para a abertura da sutura palatina mediana no seu extremo anterior e na região da ENP, bem como a diferença para cada uma delas no período pré-expansão e pós-contenção. Foi aplicado o teste t de Student, a fim de averiguar se havia ou não diferença estatisticamente significante para os valores medidos na região da ENA e ENP na fase de pré-expansão e pós-contenção (Tab. 2).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A avaliação qualitativa dos cortes tomográficos pós-contenção demonstrou normalidade ao longo da sutura palatina mediana, como ilustra a figura 4. A nova sutura se organizou e as imagens tomográficas pós-contenção das 17 crianças mostraram semelhança com as imagens pré-tratamento. O comportamento da sutura palatina mediana durante as fases ativa e passiva da expansão rápida da maxila pode ser deduzido a partir da figura 4. Quanto à avaliação quantitativa, a tomografia computadorizada pós-contenção mostrou que apenas na região da espinha nasal anterior foi encontrada uma pequena distância entre as margens suturais (0,28mm). Entretanto, esta abertura não é estatisticamente significante quando comparada à distância apresentada nesta região na fase pré-expansão (0,15mm) (Tab. 2). Os resultados desvendaram, com maior nitidez em relação à imagem obtida em radiografia oclusal de maxila, o comportamento da sutura palatina mediana frente à expansão rápida da maxila. A sutura mostrou-se inteiramente ossificada após o período aproximado de 8 a 9 meses de contenção.

A sutura palatina mediana é rompida durante a fase ativa do processo de expansão ortopédica da maxila, à medida que o parafuso expansor é acionado; mas se reorganiza em poucos meses, durante a fase passiva do processo de expansão ortopédica, mediante reparo do tecido conjuntivo e formação de novo osso²³. Na clínica ortodôntica, a ruptura da sutura palatina mediana, bem como a sua calcificação subseqüente, são acompanhadas pela radiografia oclusal de maxila, que identifica claramente o distanciamento dos processos maxilares e o subseqüente processo de ossificação paulatina na região mais anterior do palato. As margens da sutura velha, distanciadas com a disjunção maxilar, vão desaparecendo, simultaneamente, com o surgimento das margens da sutura neoformada. É coerente admitir que, do ponto de vista de estabilidade em longo prazo, o aparelho expansor fixo só deve ser removido depois de comprovada a total neoformação óssea da sutura palatina mediana, visto que há uma tendência de recidiva da nova morfologia do arco dentário superior^{24,25,35,39,40}. Em um estudo retrospectivo³⁵, reunindo 17 pacientes tratados com expansão rápida da maxila na dentadura permanente e acompanhados até 5 anos pós-tratamento, os autores observaram uma diminuição nas distâncias transversais medidas em modelos de gesso (Tab. 3). No entanto, os autores ressaltaram que a recidiva documentada numericamente não trouxe conseqüências apreciáveis na relação intra-arco e interarcos para as oclusões tratadas. Embora vários fatores estejam envolvidos no fenômeno da recidiva, foi aventada a hipótese da restituição sutural ajudar na estabilidade pós-expansão²⁴.

Hoje, não há dúvida sobre o que acontece com a sutura palatina mediana no processo de expansão rápida da maxila. A separação dos processos maxilares foi inferida, inicialmente, pelo precursor do processo, o dentista americano Angell^1,2, com base no diastema que se abriu entre os incisivos centrais superiores, já que não havia sido descoberto ainda o raio-x. Quase 100 anos mais tarde, Haas¹⁹ comentou que o procedimento, tal qual é aceito atualmente, com ancoragem pesada, foi reintroduzido na Ortodontia dos Estados Unidos sob a influência da visita do professor Korkhaus na Universidade de Illinois, na década de 1950, quando a expansão ortopédica passou a ser objeto de estudo. Surgiu o primeiro estudo animal feito com porcos Duroc-Poland-China, para comprovar a possibilidade de abertura da sutura palatina mediana em até 15mm, usando ancoragem pesada para promover o efeito ortopédico sugerido por Angell¹. Os resultados dessa tese foram notificados em artigo publicado por Haas¹⁸, no ano de 1961, e comprovaram a abertura da sutura palatina mediana, seguida de neoformação óssea.

De fato, trabalhos prévios às publicações de Haas¹⁸ haviam cogitado a possibilidade de abertura da sutura palatina mediana em gatos¹⁰ e em cães¹¹. No entanto, os aparelhos usados empregavam ancoragem insuficiente para promover o tão almejado efeito ortopédico. Mesmo assim, esses estudos revelaram abertura da sutura palatina mediana de 0,7mm na região anterior, sem efeito na região posterior do palato. Comentaram, ainda, que a abertura discreta da sutura palatina mediana foi acompanhada pela formação de novo osso nas margens suturais.

Um novo estudo histológico⁹ repetiu o trabalho de Haas¹⁸ em macacos, comprovando a ruptura da sutura palatina mediana e mostrando a neoformação óssea progressiva subseqüente. No momento da ruptura, observou-se a área do defeito ósseo preenchida com tecido conjuntivo fibroso desorganizado, bem vascularizado, sugestivo de resposta inflamatória crônica suave. Depois de 3 meses, a sutura apresentou um aspecto histológico similar aos macacos controle, mas o osso adjacente era irregular e muito celularizado, não obedecendo o padrão lamelar usual do osso mais distante da área sutural, indicando haver uma formação óssea rápida. O aspecto histológico sugeria remodelação da sutura recém-reparada. Portanto, aos 3 meses, a morfologia sutural, quando avaliada radiograficamente, permanecia desorganizada e a área pobremente mineralizada, quando comparada com o grupo controle. Após 6 meses da fase ativa da expansão, a sutura mostrou-se bem organizada e histologicamente normal, mas o osso adjacente era de natureza irregular e não seguia o padrão lamelar normal. Somente no animal sacrificado com 9 meses, a região sutural mostrou-se com grau de mineralização semelhante aos animais do grupo controle. Outros trabalhos comprovaram a ossificação da sutura palatina mediana durante a fase do procedimento de expansão ortopédica^{3,10,12,21,26,27,28,37,38} .

Kanekawa e Shimizu²³, em 1998, estudaram a capacidade regenerativa da sutura palatina mediana, depois da disjunção maxilar em ratos, com a intenção de determinar a influência da idade sobre este fenômeno. A capacidade formativa da matriz óssea, em resposta ao estímulo provocado pelo estiramento mecânico decorrente da expansão ortopédica, independe da idade, enquanto a velocidade de formação óssea é dependente da idade, sofrendo redução após a adolescência. Inferem a necessidade de mais tempo de contenção em pacientes adultos submetidos à expansão rápida da maxila.

O único trabalho histológico em humanos com o objetivo de estudar o comportamento da sutura palatina mediana foi realizado em crianças de 8 a 13 anos de idade²⁶. Na terceira e quarta semanas após a expansão, conjuntamente ao alargamento da sutura, o tecido mostrou indícios de inflamação com acentuada atividade osteoblástica ao longo da superfície e processos ósseos. Após 5 a 6 semanas, a ossificação progrediu, exibindo ilhas ósseas ao longo da sutura. Já um ano após a expansão, a sutura completamente calcificada mostrava a formação das pontes ósseas nas margens suturais.

Do ponto de vista clínico, o controle da organização sutural entre os maxilares previamente separados é feito mediante o emprego da radiografia oclusal total de maxila (Fig. 5). A reestruturação da sutura palatina mediana na imagem radiográfica oclusal é um indício de que o aparelho expansor pode ser removido. O processo de reparação óssea tem início logo depois da fase ativa da expansão rápida^8,9,10,19, muito embora a ossificação plena da sutura palatina mediana, identificada na imagem da radiografia oclusal total de maxila, leve em torno de 5 meses. Este constitui o período de tempo no qual o aparelho permanece na boca, compreendendo a fase passiva da expansão rápida da maxila. O intervalo de três meses sugerido por Haas¹⁹ para a ossificação completa da sutura aberta não se comprova, na maioria dos casos, nas imagens com radiografias. Em decorrência dessa premissa, as crianças da presente pesquisa foram submetidas à última tomografia (imediatamente após a suspensão do aparelho expansor fixo) num período médio de 8 a 9 meses. As imagens tomográficas avaliadas imediatamente depois da suspensão do aparelho expansor revelam integridade sutural em toda extensão da sutura palatina mediana. O que não se consegue identificar por completo na imagem radiográfica pode ser comprovado na tomografia computadorizada, como se observa nas imagens tomográficas pré-expansão, pós-expansão e pós-contenção (Fig. 4). As imagens da figura 4 comprovam a ossificação da sutura palatina mediana em toda a sua extensão, desde a espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior.

CONCLUSÃO

A imagem tomográfica englobando as regiões dentoalveolar e basal da maxila revelou que após 8 a 9 meses, em média, de contenção com o aparelho expansor, a sutura palatina mediana mostrou-se completamente ossificada em toda a sua extensão.

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Omar Gabriel da Silva Filho
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Enviado em: dezembro de 2005
Revisado e aceito: março de 2006

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